（健康报 2010-02-25）

公立医院改革试点指导意见解读“6+1”任务期待创新性探索

　　据卫生部相关部门负责人介绍，《公立医院改革试点指导意见》制定了公立医院改革的9项任务，其核心是“6+1”。“6”是指完善服务体系、改革管理体制、改革治理机制、改革运行机制、改革补偿机制、改革监管机制，“1”是指加强内部管理。“6+1”任务如何完成？通过怎样的路径实现？这些都需要试点城市、试点医院以创新性思维开展积极探索。
　　完善服务体系——　要求政府制定公立医院设置和发展规划
　　如何有效控制医疗费用过快增长，引导医院走内涵建设道路？《指导意见》首次提出，设区的市级以上卫生行政部门要制定本级政府负责举办公立医院的设置和发展规划，明确各级各类公立医院的类别、数量、规模、布局、结构和大型医疗设备配置标准。这是对区域卫生规划和区域医疗机构设置规划的细化，既明确了政府职责，也可以作为控制医院盲目扩张的基础。
　　在优化公立医院结构布局上，《指导意见》提出，对部分公立医院可有计划、按步骤地迁建、整合、转型和改制。其中迁建、整合是布局调整；转型是功能调整，可转向精神卫生机构、老年护理机构、康复机构等较薄弱领域。这位负责人说，改制只是调整结构布局的手段之一，不能把改革的兴奋点全放在改制上。
　　过去医院之间、医院与基层医疗机构之间竞争有余、合作不足，不利于医疗资源优化配置，不利于分流病人。感冒发烧全往大医院挤，社区卫生服务机构依然门可罗雀，不仅医疗资源利用效率不高，也影响服务体系专业化发展。《指导意见》提出，建立公立医院之间、公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制，公立医院要通过技术支持、人员培训、管理指导等多种方式，带动基层医疗机构发展，使公立医院改革与健全基层医疗卫生体系紧密结合、相互促进。
　　国外医院平均住院日也就4~6天，我国医院降到10天已进入瓶颈期，仅有极少数医院能降到8天。这是因为国外医院主要看急性病，慢性病都被分流了，急性病和慢性病对医疗资源的占用是不一样的。《指导意见》提出，逐步实现急、慢性病分治，以应对老龄化和疾病谱的转变。
　　改革管理体制——　要求逐步实现公立医院统一管理
　　各级政府缺乏分工，部门条块分割，政府举办公立医院管理职权分散，管办职能未能清晰划分是公立医院管理体制上存在的积弊。据统计，2008年我国公立医院有14309家，其中由卫生部门管理的有8941家，其他部门管理的多达5000余家。
　　《指导意见》提出，要明确各级政府举办公立医院的职责。中央和省级人民政府负责举办承担疑难危重病症诊治、医学科研和教学综合功能的国家级或省级医学中心，县（市、区）级人民政府主要负责举办县级公立医院，其他公立医院均由设区的市级人民政府负责举办。逐步实现公立医院统一管理，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制。
　　改革治理机制——　科学界定所有者和管理者责权
　　在相当长的时间里，政府对公立医院放权过度，约束不足，公立医院运行发展不能满足政府和社会的要求。《指导意见》提出，明确政府办医主体，科学界定所有者和管理者的责权，政府要承担公立医院管理、投资、运营责任，制定公立医院院长任职资格、选拔任用制度，推进职业化、专业化建设。建立以公益性为核心的公立医院绩效考核制度。
　　卫生部相关部门负责人介绍，法人治理结构是治理机制的一个重要方式，但不是唯一的方式。《指导意见》提出，探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构，明确在重大事项方面的职责，形成决策、执行、监督相互制衡的权力运行机制。
　　改革运行机制——　医务人员“收入要上去、地位要提高”
　　在运行机制上，《指导意见》提出，要推进民主管理，推进管理的规范化、制度化和现代化。如何调动医务人员积极性？关键是“收入要上去、地位要提高”，要通过完善收入分配制度和职称评定制度，加强绩效考核，推行绩效工资，让医务人员工资有所提高，充分体现他们高度专业化、知识化的技术劳务价值；加大对医务人员合法权益的保护力度，提高医务人员的社会地位，为他们创造良好的执业环境。同时，探索实行注册医师多地点执业，引导医务人员合理流动。
　　改革补偿机制——　三个渠道改为两个渠道
　　《指导意见》提出，推进医药分开，改革以药补医机制，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。政府负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和支援社区等公共服务经费，对中医医院（民族医医院）、传染病医院、职业病防治院、精神病医院、妇产医院和儿童医院等，在投入政策上予以倾斜。
　　取消药品加成的亏空怎么补？这位负责人说，医保基金已成为公立医院重要的收入来源之一。各级财政除加大对公立医院的直接投入外，还通过加大对医保体系的投入，间接支持公立医院的发展，要充分发挥医保基金的作用，通过提供优质医疗服务，补需方的资金最终也将流向供方。
　　改革监管机制——　要求加强经济监管和财务监管
　　过去对医院的监管侧重医疗安全和医疗质量，经济监管、财务监管比较薄弱。《指导意见》提出了比较完整的监管框架，要加强对公立医院的运行监管，严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为，加强对大型医用设备配置管理，公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。不仅如此，还要建立社会多方参与的监管制度，借助外力，发挥会计师事务所的审计监督作用。
　　加强内部管理——　引导医院走向精细化管理
　　这位负责人说，所有体制机制创新的成效，最终都将通过加强公立医院内部管理来实现。改善服务、提高效率，既能让群众感受到改革的实惠，也可以增强群众对改革的信心。《指导意见》提出，通过成本核算提高信息化水平，实施临床路径等措施，引导医院从粗放管理走向精细化管理、从经验管理走向专业管理、从传统管理走向现代管理。

（健康报 2010-02-26）

公立医院改革试点指导意见解读 理清思路 推进改革

　　公立医院改革试点坚持公益性已经一锤定音。如何准确理解公益性？一些地方已经在探索管办分开，其内涵到底是什么？加快推进多元化办医格局，会不会造成“国退民进”？日前，卫生部相关部门负责人就上述问题进行了解释。
　　公立医院改革实质是“改政府”
　　据该负责人介绍，公立医院改革的实质是改革政府本身，而不是改革公立医院和医务人员，因为改革的核心是创新体制机制，而体制机制是政府制定的，公立医院管理者和医务人员只是体制机制的被动接受者。因此，公立医院改革不能光靠医院，政府要承担改革责任。过去谈及政府责任，通常都理解为投入责任，实际上，从某种程度上讲，政府创新体制机制比投入更重要。另外，公立医院改革涉及组织、编制管理、人事、发改、财政、卫生等部门权力格局调整，必须由政府统筹协调，加强各部门的配合，靠任何一个部门“单兵突破”都不现实。
　　公益性要靠体制机制加以保障
　　据这位负责人介绍，财政投入或医保支付是维持医疗领域公益性的重要方式，但不是唯一的方式。如果认为公益性一定要靠财政投入或医保支付保障，没有把公益性作为公立医院的本质属性和本质要求，而是变成外部赋予公立医院或私立非营利医院的东西，实质上就是否定了公立医院的公益性。公益性的本质在于追求社会公共利益，而非经济收益或者利润，有很多公益性行为是不需要额外成本的。比如，不滥用专业特权，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，在看好病的情况下，尽可能地控制费用，能用50元治好的病，绝对不用60元，这就是公益性的重要体现。
　　这位负责人说，不管公立医院、私立非营利性医院还是私立营利性医院都具有公益性，认为私立营利性医院没有公益性的观点是错误的。但是，不同经营性质的医院，其公益性在范围、程度和维护机制上是不同的。公立医院的公益性是最为全面、最为彻底的。另外，政府举办的医院并不是必然就有公益性，公立医院公益性必须依靠一系列具体的体制机制加以保障和落实，否则就有可能出现“公立医院的身份、私立医院的行为”。
　　正确理解管办分开
　　管办分开是医改的重要原则。如何正确理解和实行管办分开，已成为公立医院改革无法回避的重大政策和实践问题。目前，对于管办分开有不同的认识，各地也进行了多种模式的探索。
　　有观点认为，管办分开就是政府只管不办。对此，这位负责人指出，管办分开和政事分开在内涵上是根本不同的。管办分开是政府举办公立医院直接提供公共服务的职能和政府监管医疗行业的职能分开，其实质是两种政府职能的分开。政事分开，是政府行政职能与公共事业运作功能的分开，实质是决策和执行职能的分开。在社会主义市场经济条件下，政府既要办好公立医院，也要监管好医疗行业。
　　这位负责人指出，举办和监管都是政府的重要职能，与购买医疗服务、规划医疗资源一样，都是保障和增进公民健康的手段。卫生行政部门承担着组织和动员卫生资源、发展卫生体系、保障和增进人民健康权益的重大职责，并不是单纯的监管机构。而公立医院作为政府举办的公益性事业单位，是卫生行政部门实现政策目标的重要载体。《指导意见》提出，有条件的地区可以设立专门的机构，负责公立医院的资产管理、财务监管和医院主要负责人的聘任。这对于加强并改善对公立医院的治理，提高公立医院管理水平和运行绩效，具有重大意义。
　　这位负责人说，公立医院不是国有企业，不能照搬国有企业改革的做法，要避免削弱公立医院的公益性。
　　“国进民也进”是多元化办医导向
　　多元化办医也是备受关注的话题。该负责人说，要正确理解多元化办医概念。对医疗服务体系多元化要鼓励、支持和引导，多渠道筹资，多形式办医，满足百姓多层次的医疗需求。但要反对公立医院股权改造，公立医院进行股权改造与政府不举办营利性医疗机构的政策是相违背的。关于公立医院的融资机制，该负责人说，对于捐赠资金大力鼓励，对于债权融资严格控制，对于股权融资绝对禁止。引入社会资金无疑可以扩大医疗资源，丰富服务内容，方便群众，满足多样化需求，但并不必然减轻政府的负担，这取决于资金的性质。捐赠资金可以减少政府负担，营利性资金（债权或股权）要纳入成本予以回收，并获得一定的投资回报，最终必然要收回多于其投入数额的资金，增加群众负担。
　　《试点意见》提出，加快推进多元化办医格局。有媒体将其理解为“国退民进”。该负责人认为，这也是不对的，正确的理解是“国进民也进”，随着经济发展水平和财力的提高以及医疗保障制度的发展，公立医院还应在规划调控下有序发展、健康发展。